Инфекционное заболевание костей и суставов. R Медицинская Энциклопедия. Как диагностируется остеомиелит
Лекция 14
Для больных с анаэробной инфекцией.
Санитарно-гигиенический режим в отделении и в палате
Основной путь передачи анаэробной инфекции контактный. Возбудитель анаэробной инфекции может находиться на загрязненном раневым отделяемым белье, не стерильных инструментах, иглах, шприцах, перевязочном материале.
Члены Комитета указали, что наиболее распространенная проблема борьбы с инфекционными заболеваниями, с которой сталкиваются как врачи-инфекционисты, так и терапевты-терапевты, - это наиболее распространенная проблема заражения всего тазобедренного сустава. Зараженная общая замена тазобедренного сустава идеально подходит для многоцентрового клинического исследования, поскольку каждый медицинский центр, независимо, будет иметь только от пяти до 20 случаев в год. Это недостаточные числа, позволяющие единым медицинским центрам оценивать диагностические и терапевтические подходы в разумные сроки от двух до трех лет.
Больной с анаэробной инфекцией мягких тканей должен находится в изолированной палате с отдельным входом. Желательно, чтобы это помещение имело автономную приточно-вытяжную вентиляцию. Его стены должны быть покрыты материалом, позволяющим выполнять механическую и химическую дезинфекцию (лучше кафельная плитка).
Уборка помещения, где находится больной с анаэробной инфекцией, производится не менее 2 раз в день влажным способом (применяется 6% раствор перекиси водорода и 0,5% раствором моющего средства). Уборочный материал (ведра, тазы, ветошь) маркируют и после использования подвергают автоклавированию в течение 20 минут при 2 атм.
В частности, в отношении общей замены тазобедренного сустава роль контрольных отделений больничных инфекций следует рассматривать как ресурс клинических испытаний, поскольку уровень инфекций, связанных с процедурой, контролируется по всей Канаде. Обсуждались диагностические и терапевтические подходы к лечению инфицированной общей замены тазобедренного сустава в условиях клинических испытаний.
Как проявляется остеомиелит
Были рассмотрены диагностические подходы к раздельному механическому ослаблению или инфекции. В то время как лабораторные анализы полезны для руководства, важно иметь клиническое наблюдение во времени в сочетании с адекватными культурами. Было предложено обсервационное исследование для мониторинга текущей терапии в канадских больницах. Доля пациентов, которым управляют при лечении и антибиотике, или одно - и двухступенчатые пересмотры, будет приведена в таблицу. Результаты будут использованы для выявления проблем и возможных решений проблем с полной инфекцией бедра.
Медицинский персонал перед входом в палату должен переодеться в специальные халаты и бахилы, надеть клеенчатые фартуки перед выполнением манипуляций в ране (фартук после обрабатывается 6% раствором перекиси водорода). Перевязочный материал после использования сжигается.
Использованный при обработке раны инструмент замачивают в 6% растворе перекиси водорода и 0,5% растворе моющего средства на 60 минут, после чего его кипятят 60 минут, промывают в проточной воде, высушивают и стерилизуют в автоклаве или сухожаровом стерилизаторе.
Профилактика воспаления кости
Одно - и двухэтапная ревизионная хирургия в сочетании с различной продолжительностью внутривенной антибактериальной терапии показали, что прогрессивно превосходящие результаты операции по восстановлению достигаются с помощью комбинации удаления протезов и лечения, а также шести недель агрессивной внутривенной антибактериальной терапии с последующим протезированием.
Следует разработать клинические испытания наиболее подходящих противомикробных препаратов, например, бета-лактамов по сравнению с другими антимикробными классами, например макролиды для грамположительных инфекционных патогенов, комбинации антибиотиков или исследование новых противомикробных препаратов. Следует учитывать комбинации, которые показывают перспективы на моделях животных.
В отделении устанавливается строжайший инфекционный режим. После окончания лечения больного постельные принадлежности проводят через камерную дезинфекцию по режиму для споровых форм бактерий. Посуду замачивают в 2% растворе гидрокарбоната натрия и кипятят в течение 90 минут. Также обрабатывается и нательное белье.
(ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ)
Большинство членов комитета сочли, что профилактическое исследование будет слишком сложно провести из-за большого числа пациентов, которые должны продемонстрировать существенные различия между противомикробными агентами. В настоящее время уровень инфицирования составляет около 1% в канадских больницах. В профилактических исследованиях следует учитывать другие переменные, в том числе воздух, подвергнутый воздействию гепаринов, антимикробные раневые ирриганта, возраст, сосуществующую инфекцию в других местах и основное заболевание.
Среди гнойно-воспалительных процессов по тяжести течения, трудности диагностики и неблагоприятным исходам особенно выделяется острая гнойная инфекция костей, определяемая как остеомиелит.
Остеомиелит – воспаление костного мозга. Однако при заболеваниях костей изолированное воспаление костного мозга наблюдается крайне редко. Обычно воспалительный процесс захватывает не только костный мозг, но поражает и компактную часть кости и надкостницу. Таким образом, под понятием остеомиелит следует иметь в виду периостит, остит и остеомиелит.
Место локализации воспаления
Наконец, использование различных костных цементов, которые затвердевают при различных температурах, следует исследовать как инфекционную переменную. Следует также исследовать роль содержащихся в антибиотиках костных цементов в ортопедической хирургии. Различные клинические испытания с небольшим числом пациентов показали, что двухэтапные изменения с и без гентамицинсодержащего костного цемента дали аналогичные результаты. Практический интерес представляют сравнительные исследования с большим числом пациентов.
История. То, что воспалительный процесс может поражать костную ткань, было известно давно. Об этом упоминалось в трудах Гипократа, Абу Али Ибн Сины, А.Цельса, к.Галена и др. Термин остеомиелит в литературе впервые появился в 1831 году (Reenaud) и был связан с воспалительным процессом в костной ткани, развивающимся как осложнение при переломе костей. В 1834 г. А.Нелатон обратил внимание, что остеомиелит может развиваться и без предшествующей травмы костной ткани и иметь гематогенное происхождение. Классическое описание клинической картины остеомиелита было дано в 1853 г. французским хирургом Ch.M.E.Chassaignac.
В целях клинических испытаний были рассмотрены другие инфекции костей и суставов, включая острый гематогенный остеомиелит, диабетическую стопу, хронический остеомиелит и связанные с переломом инфекции. Тем не менее, инфицированный протез тазобедренного сустава, хотя и низкий, является долгосрочной медицинской проблемой, которая непропорционально потребляет ресурсы здравоохранения и создает значительное ухудшение качества жизни. Следует надеяться, что некоторые из вышеупомянутых проблем могут быть решены многоцентровым клиническим испытанием в ближайшем будущем.
В 1879 г. Lannelonque дал подробное описание патологоанатомической картины острого, а Combi хронического остеомиелита. При этом было установлено, что при патологическом процессе прежде всего поражается костный мозг, после чего распространяется на корковый слой и надкостницу. На этом основании авторы предлагали производить раннюю трепанацию кости при лечении острого остеомиелита.
Механизмы костно-мышечного сепсиса. Бактериальные биопленки в природе и болезни. Стафилококковая адгезия коллагена во внутрисуставном сепсисе. Экспериментальный хронический стафилококковый остеомиелит у кроликов: лечение только рифампином и в сочетании с другими противомикробными средствами.
Диагностическая визуализация остеомиелита. Является ли инфекция кости, редким, но серьезным заболеванием. Кости могут заразиться несколькими способами: инфекция в одной части тела может распространяться через кровоток в кость, или открытый перелом или операция могут подвергнуть кость инфекции.
В 1884 году (Rodet, Krause) получили в эксперименте разнообразные по тяжести течения формы остеомиелита – от молниеносных, заканчивающихся смертью в первые сутки, до более затяжных форм. Было доказано, что тяжесть патологического процесса зависит от количества микробных тел, попавших в организм больного, их вирулентности, возраста больного и индивидуальной способности организма к борьбе с инфекцией.
Как диагностируется остеомиелит
Некоторые хронические состояния, например, могут увеличить риск развития остеомиелита. Состояние влияет на детей и взрослых, хотя и по-разному. Определенные условия и поведение, которые ослабляют иммунную систему, повышают риск развития остеомиелита человека, в том числе.
Остеомиелит у детей и взрослых
Костная операция, включая тазобедренный сустав и заменители, также увеличивает вероятность заражения костей. У детей остеомиелит обычно острый. Острый остеомиелит приходит быстро, его легче лечить, и в целом получается лучше, чем хронический остеомиелит. У детей остеомиелит обычно проявляется в костях рук или ног.
Попытки некоторых англо-американских авторов заменить название остеомиелит такими, как «паностит», «остеит» не увенчались успехом и большинство хирургов до настоящего времени для обозначения патологического процесса в костной ткани пользуются термином остеомиелит.
В 1925 г. Т.П.Краснобаев предложи классификацию остеомиелита гематогенного происхождения, согласно которой различают три основные формы течения патологического процесса: токсическую, септическую и местноочаговую. Эта классификация оказалась удобной для практических врачей.
У взрослых остеомиелит может быть острым или хроническим. Люди с диабетом или заболевания периферических сосудов более склонны к хроническому остеомиелиту, который сохраняется или повторяется, несмотря на лечение. Остеомиелит, как хронический, так и острый, часто поражает таз или позвоночник у взрослых. Он также может возникать в ногах, особенно у человека с диабетом.
Острый остеомиелит развивается быстро в течение 7-10 дней. Симптомы острого и хронического остеомиелита очень похожи и включают.
- Лихорадка, раздражительность, Нежность, покраснение и тепло в области инфекции.
- Отек вокруг пораженной кости.
Этиология. Источники инфицирования костей . В 1880 году Луи Пастер из гноя больной остеомиелитом выделил микроб, который назвал стафилококком. В настоящее время установлено, что примерно в 80-90% случаев именно стафилококк является основным возбудителем инфекции в костной ткани. Реже воспалительный процесс в костях вызывают стрептококк, кишечная палочка, бациллы тифа, протей и др. Очень редко встречаются вирусные формы остеомиелита.
Выяснение, является ли у человека остеомиелит первым шагом в лечении. Это также удивительно сложно. Врачи полагаются на рентгеновские снимки, тесты и сканирование костей, чтобы получить представление о том, что происходит. Это также помогает определить тип организма, обычно бактерии, вызывающие инфекцию, поэтому можно назначить право. Лечение фокусируется на остановке инфекции на своих дорожках и сохранении как можно большей функции. Большинство людей, страдающих остеомиелитом, проходят лечение, хирургию или и то, и другое.
Возможные осложнения остеомиелита
Помогите заразить инфекцию и часто позволяйте избежать операции. Более серьезный или хронический остеомиелит требует хирургического вмешательства для удаления инфицированной ткани и кости. Операция остеомиелита препятствует распространению инфекции дальше или становится настолько плохим, что является единственным оставшимся вариантом.
В костную ткань микроорганизмы могут поступать: 1) после травмы мягких тканей, расположенных в непосредственной близости к костям, через поврежденные ткани суставов и через рану самой кости при открытом переломе; 2) из воспалительного очага, находящегося в непосредственной близости к кости; 3) из воспалительного очага, находящегося далеко от кости, за счет переноса инфекции по кровеносным сосудам.
Распространение инфекции из близлежащих тканей
Лучший способ предотвратить остеомиелит - сохранить чистоту. Если у вас или вашего ребенка есть разрез, особенно глубокий разрез, полностью промойте его. Промойте любую открытую рану под проточной водой в течение пяти минут, затем перевяжите ее в стерильные повязки.
Если у вас хронический остеомиелит, убедитесь, что ваш врач знает о вашей истории болезни, поэтому вы можете работать вместе, чтобы сохранить состояние под контролем. Если у вас диабет, обратите пристальное внимание на ваши ноги и обратитесь к врачу при первых признаках инфекции.
При травме тканей, расположенных в непосредственной близости к кости, часто возникает тромбоз сосудов, питающих надкостницу, что способствует развитию воспаления в ней. К тому же, при открытых повреждениях тканей инфекция через гаверсовы каналы может проникнуть в костный мозг
и вызвать воспаление в нем.
Воспалительный процесс из мягких тканей может распространиться на надкостницу и кость. Примером тому являются гнойный мастоидит, развивающийся при воспалении среднего уха; костный панариций, являющийся осложнением воспаления мягких тканей пальца; остеомиелит нижней челюсти при кариесе зуба и пр.
Чем раньше вы лечите остеомиелит, тем лучше. В случаях острого остеомиелита раннее лечение предотвращает хроническую проблему, которая требует постоянного лечения. Кроме того, боль и неудобство повторных инфекций, раннее введение контроля остеомиелита дает наилучшие шансы на выздоровление.
Кливлендская клиника: «Остеомиелит». Американский семейный врач: «Диагностика и лечение остеомиелита». Американская академия ортопедов: «Инфекции». Септический артрит - болезненная инфекция в суставе. Инфекция может происходить от микробов, которые проходят через ваш кровоток из другой части вашего тела. Септический артрит также может возникать, когда проникающая травма поставляет микробы непосредственно в сустав.
Описанные пути попадания инфекции в костную ткань способствуют возникновению экзогенного остеомиелита . В тех случаях, когда инфекция попадает в костную ткань через кровеносные сосуды, возникает гематогенная форма остеомиелита (схема).
Первичным очагом гнойной инфекции для развития остеомиелита может быть фурункул, карбункул, тонзилит. Острый воспалительный процесс в костях может быть метастазом при сепсисе (при септикопиемии). В отдельных случаях первоисточник гематогенного остеомиелита установить не удается.
Младенцы и пожилые люди, скорее всего, развивают септический артрит. Наиболее часто поражаются колени, но септический артрит также может влиять на бедра, плечи и другие суставы. Инфекция может быстро и сильно повредить хрящ и кость в суставах, поэтому быстрое лечение имеет решающее значение.
Лечение включает слив сустава иглой или хирургическим путем. Антибиотики также обычно необходимы для лечения инфекции. Септический артрит, как правило, вызывает чрезмерный дискомфорт и затрудняет использование пораженного сустава. Сустав может быть опухшим, красным и теплым, и у вас может быть лихорадка.
В данной лекции будут освещены вопросы, касающиеся клиники, диагностики и лечения гематогенного остеомиелита .
Известно, что микробы, попадая в кровь, поглощаются ретикулоэндотелиальными клетками, в том числе и клетками костного мозга, где они погибают или остаются виде очага дремлющей инфекции. При наличии благоприятных условий возникает возможность для активизации жизнедеятельности бактерий и развития острого воспалительного процесса в кости. Эти условия обуславливаются следующими факторами: 1) анатомо-физиологическим; 2) биологическим и иммунологическим; 3) предрасполагающим.
Если у вас внезапное начало сильной боли в суставе, обратитесь к врачу. Быстрое лечение может помочь минимизировать повреждение суставов. Септический артрит может быть вызван бактериальными, вирусными или грибковыми инфекциями. Септический артрит может развиться, когда инфекция, такая как инфекция кожи или инфекция мочевых путей, распространяется через ваш кровоток в сустав. Реже, прокол, инъекция или хирургическое вмешательство в суставе или вблизи него могут привести к зародышеобразованию в пространство сустава.
У подкладки ваших суставов мало возможностей защитить себя от инфекции. Реакция вашего тела на инфекцию, включая воспаление, которое может увеличить давление и уменьшить приток крови в суставе, способствует повреждению. Факторы риска септического артрита включают.
Анатомо-физиологические особенности костей. Чаще всего гематогенный остеомиелит возникает в детском и юношеском возрасте. При этом патологический процесс обычно локализуется в метафизе длинной трубчатой кости. Этому способствует морфологическая структура трубчатых костей и их кровоснабжение. Несмотря на то, что кровоснабжение трубчатой кости осуществляется за счет a.nutriciae, к кости идет большое количество мелких сосудов, особенно к метафизу, эпифизу и к надкостнице. Чем моложе организм, тем более выражены многочисленные добавочные сосуды. Попадание инфекции в кровоток и его замедление при различных травмах тканей способствует задержке микроорганизмов в метафизарной и эпифизарной части кости. Это положение легло в основу эмболической теории развития гематогенного остеомиелита, предложенной Лексером в 1894 году. Виленски в 1934 году утверждал, что гематогенная форма остеомиелита возникает в результате развивающегося на фоне бактериальной эмболии тромартериита сосудов, участвующих в кровоснабжении кости.
Хронические заболевания и состояния, которые влияют на ваши суставы, такие как остеоартрит, подагра, ревматоидный артрит или волчанка, могут увеличить риск септического артрита, а также искусственный сустав, предыдущую совместную операцию и травму суставов. Люди с ревматоидным артритом имеют еще больший риск, потому что лекарства, которые они принимают, могут подавлять иммунную систему, что делает инфекции более вероятными. Диагностика септического артрита у людей с ревматоидным артритом затруднена, потому что многие признаки и симптомы схожи. Хрупкость кожи. Кожа, которая легко ломается и лечится, может дать бактериям доступ к вашему телу. Кожные заболевания, такие как псориаз и экзема, повышают риск септического артрита, а также инфицируют раны кожи. Люди, которые регулярно употребляют инъекционные наркотики, также имеют более высокий риск заражения в месте инъекции. Слабая иммунная система. Люди со слабой иммунной системой подвергаются большему риску септического артрита. Это включает людей с проблемами диабета, почек и печени, а также людей, принимающих наркотики, которые подавляют иммунную систему. Совместная травма. Укусы животных, прокол леса или порезы над суставом могут поставить вас под угрозу септический артрит.
- Существующие совместные проблемы.
- Принимая лекарства для ревматоидного артрита.
Надкостница у детей и молодых людей более эластична и лучше васкуляризируется, чем у пожилых. Костный мозг у лиц молодого возраста отличается от костного мозга пожилых людей тем, что у первых преобладает красный, активный мозг, легко поглощающий бактерии, тогда как у последних он желтый, мало активный, имеет жировой характер.
Анатомо-физиологические особенности костей и их кровоснабжения у лиц молодого возраста объясняет тот факт, что гематогенная форма остеомиелита чаще встречается именно в молодом возрасте.
Биологические и иммунобиологические факторы. Главный возбудитель остеомиелита – золотистый стафилококк, достаточно быстро фиксируется клетками костного мозга. Он блокирует лимфатические пути и способствует активному образованию защитного барьера (лейкоцитарного вала) вокруг очага инфекции в кости, что способствует локализации воспалительного процесса в самой кости.
В развитии остеомиелита большую роль играет реактивность макроорганизма, а также состояние его нервной системы .
Профессор С.М.Дерижанов (1937,1940) в эксперименте достаточно убедительно доказал, что у сенсибилизированных лошадиной сывороткой кроликов легко вызывается остеомиелит после введения им в костно-мозговой канал этой сыворотки. Данный факт был положен в основу аллергической теории развития остеомиелита и объясняет, почему остеомиелит нередко возникает после перенесенных инфекционных процессов.
Н.Н.Еланский (1954) выдвинул нервно-рефлекторную теорию развития остеомиелита, согласно которой его возникновению способствует длительный рефлекторный спазм сосудов и нарушение кровообращения в костной ткани.
Предрасполагающие факторы , способствующие развитию остеомиелита, включают в себя:
- травму кости, способствующую развитию аллергического состояния в очаге внедрения микроорганизмов, в котором они находят благоприятные условия для своей жизнедеятельности;
- общее истощение, охлаждение организма, авитаминоз и пр., ведущие к снижению защитных сил больного и обеспечивающие условия для активной деятельности микробного фактора.
Из выше изложенного можно сделать вывод, что механизм развития острого гематогенного остеомиелита достаточно сложен.
Патологическая анатомия. Патологический процесс в кости начинается остро как ограниченный серозный, позднее гнойно-воспалительный очаг в ее метафизе. Вскоре развивается острый флегмонозный процесс, который после нагноения быстро распространяется, в основном, в направлении меньшего сопротивления. Гной находится под сильным давлением. Он распространяется по медулярному каналу (костно-мозговая флегмона) и по каналам Фолькмана компактного вещества кости поднадкостнично (субпериостальный процесс). В результате формирования субпериостального абсцесса надкостница отслаивается на различном протяжении кости. Она имеет элементы флегмонозного воспаления, местами некротизирована. После разрушения надкостницы гной попадает в межмышечные пространства, где образуются абсцессы мягких тканей. В дальнейшем идет распространение ноя в подкожную клетчатку и прорыв его наружу через кожу с образованием свища (свищей).
После образования некротических участков в кости патологический процесс развивается одновременно в двух направлениях: продолжается деструкция и начинается восстановление костной ткани. Процесс восстановления выражается в образовании костной ткани со стороны периоста и эндооста непораженного участка кости. Омертвевшие участки кости элиминируются через образовавшийся гнойный грануляционный вал. Остеомиелитные секвестры имеют характерную форму и различные размеры.
В зависимости от отношения секвестра к кости их делят на: кортикальные, сегментарные, центральные сегментарные, проникающие сегментарные и тотальные.
Клиническая картина. Особенности клинической картины при остеомиелите зависят от возраста больного, локализации патологического процесса(очага инфекции), защитных сил больного, вирулентности возбудителя. Заболевание может развиваться в двух формах: местной и генерализованной.
Местная (очаговая) форма гематогенного остеомиелита встречается чаще и характеризуется преимущественным развитием локализованного гнойно-воспалительного процесса (образуется более или менее выраженный субпериостальный абсцесс, вслед за которым, вследствии нарушения кровообращения в кости, развивается некроз костной ткани). Если прорыва гнойника наружу не происходит, может развиться флегмона костного мозга.
Общее состояние больного при очаговой форме остеомиелита существенно не страдает. Обычно остеомиелит начинается внезапно, нередко этому предшествует либо травма, либо переохлаждение. Возможны и другие факторы, предрасполагающие к развитию воспалительного процесса. Продромальный период короткий. Больной отмечает слабость, вялость, общее недомогание, легкий озноб. Вскоре отмечается подъем температуры до 37,5-38,5 0 и почти одновременно появляются боли в пораженной конечности.
Боль имеет выраженную интенсивность, носит распирающий характер. Обычно больные жалуются на боль по всей конечности, однако при внимательном осмотре, при осторожной пальпации и «тишайшей» перкуссии удается локализовать наибольшую болезненность над очагом поражения в кости. Малейшее движение в конечности приводит к усилению болей, что заставляет больного лежать неподвижно в вынужденном положении с расслабленными мышцами конечности.
Продолжительность болей связана с развитием внутрикостной гипертензии и гнойного процесса. Чем раньше будет вскрыт (или самостоятельно вскроется) гнойник, тем скорее стихают боли Прорыв гноя в мягкие ткани способствует развитию в них воспалительного процесса.
В области расположения очага поражения кости через 2-3 дня от начала заболевания возникает отечность тканей, которая постепенно распространяется на другие отделы конечности. Окружность пораженного сегмента конечности, по сравнению с таким же сегментом здоровой конечности, заметно увеличивается. Инфильтрированные ткани при пальпации плотны, при большом отеке кожа над очагом воспаления становится напряженной, блестит, отмечается повышение ее температуры. Постепенно процесс распространяется на другие отделы конечности.
Генерализованная (токсическая и септикопиемическая) развивается при слабой сопротивляемости организма к инфекции и высокой вирулентности бактерий. Начало заболевания острое. Быстро возникают признаки общей интоксикации. Через несколько дней появляются гнойные очаги в других костях или в других органах. Температура повышается до 39-40 0 , носит постоянный характер и часто сопровождается ознобом. На коже больного могут появиться высыпания (токсическая сыпь), нередко наблюдаются поносы, рвота. При этом могут быть и местные проявления патологического процесса.
Генерализованная форма гематогенного остеомиелита часо осложняется септическим шоком. Уже в первые часы у больного развиваются признаки сердечной и дыхательной недостаточности и другие признаки токсического шок. В тех случаях, когда на первый план выступает картина интоксикации, а местные проявления болезни не выражены, диагностировать наличие остеомиелита трудно. Это ведет к неадекватной терапии и больные погибают в ближайшие дни от начала заболевания. На вскрытии обнаруживают множество мелких полостей в губчатом веществе кости, заполненных кровянистым экссудатом.
Диагностика . Морфологический состав крови больного с остеомиелитом изменяется соответственно развитию воспалительного процесса. Чем активнее последний, тем больше изменений обнаруживается в крови – нарастает количество лейкоцитов, уменьшается количество эритроцитов. Поскольку при остром гематогенном остеомиелите всегда поражается печень, в крови больного обнаруживают изменение белкового состава (снижается общее количество белка, количество альбуминов, но повышается содержание глобулиновых фракций). У больных с острым остеомиелитом имеет место нарушение углеводного обмена, что выражается снижением уровня сахара в крови.
При гематогенном остеомиелите происходит нарушение гемостатических факторов крови - отмечается повышение свертывающей активности крови. Одновременно изменяется и электролитный состав крови – снижается уровень калия и натрия при понижении уровня хлоридов.
Поражающая костную ткань (остит), окружающую кость надкостницу (периостит) и костный мозг (миелит). Впервые возникший остеомиелит называют острым. В случае длительного течения заболевания с периодами обострения и ремиссии говорят о развитии хронического остеомиелита.
Причины остеомиелита
Остеомиелит развивается в результате попадания бактерий в костную ткань, надкостницу или костный мозг.
Инфицирование кости может произойти эндогенным (внутренним) путем, когда бактерии попадают в костную ткань с током крови по кровеносным сосудам. Такой остеомиелит принято называть гематогенным (в переводе с греческого языка - порожденный из крови). Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в грудном, детском и юношеском возрасте, взрослые болеют им редко.
Гнойное воспаление костей может возникнуть при проникновении микроорганизмов из окружающей среды – это экзогенный остеомиелит. Примером экзогенного остеомиелита является инфекция кости, развившаяся в результате открытого перелома , огнестрельного ранения или после травматологической операции (называют также посттравматический остеомиелит). Другой разновидностью экзогенного остеомиелита является контактный остеомиелит, возникающий при переходе гнойного воспаления на кость с окружающих ее мягких тканей.
Основными возбудителями гематогенного остеомиелита являются стафилококки и стрептококки . В случае посттравматического остеомиелита чаще обнаруживают одновременно несколько микроорганизмов, часто встречается синегнойная палочка.
Острый гематогенный остеомиелит возникает после перенесенной инфекции такой как тонзиллит (ангина) , воспаление среднего уха , нагноение зубов , панариций, фурункул и фурункулез , пиодермии (гнойничковые заболевания кожи) , омфалит (воспаление пупочного кольца), или после инфекционных болезней – корь , скарлатина , пневмония и другие.
Посттравматический остеомиелит возникает после массивных загрязненных травм мягких тканей, открытых переломов, огнестрельных ранений, после хирургического лечения закрытых переломов с применением металлоостеосинтеза (восстановление целостности кости металлическими пластинами, спицами, винтами).
Контактный остеомиелит возникает при переходе инфекции на кость с окружающих мягких тканей при наличии их гнойного поражения (абсцесс, флегмона).
Способствуют развитию остеомиелита следующие состояния:
Злоупотребление алкоголем, курение, употребление внутривенных наркотических средств;
атеросклероз сосудов;
варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;
сахарный диабет;
частые инфекции (3-4 раза в год), свидетельствующие о наличии недостаточности иммунной системы;
нарушение функции почек и печени;
злокачественные заболевания (опухоли);
перенесенная спленэктомия (удаление селезенки);
пожилой и старческий возраст;
низкая масса тела, плохое питание.
Симптомы остеомиелита
Диагностика острого гематогенного остеомиелита на ранних стадиях затруднительна.
Можно выделить общие и местные симптомы заболевания. Общая картина заболевания, обусловленная присутствием бактерий в крови (бактериемия), такова: после короткого периода недомогания появляется озноб, температура поднимается от 37,5°С до 40°С, учащается пульс (выше 90 ударов в минуту). На этой стадии остеомиелит можно принять за обычную острую респираторную инфекцию (например, грипп).
На 2 - 3 день болезни появляются местные признаки в виде локальной боли над пораженным участком, ограничения подвижности и отека мягких тканей сегмента конечности, покраснения кожи. Наиболее часто поражаются кости нижних конечностей (бедренная и большеберцовая). Из костей верхней конечности чаще поражаются плечевая, затем лучевая и локтевая. Реже в процесс вовлекаются кости кисти и стопы, а также ребра, позвоночник, ключица, таз, лопатки.
При экзогенном остром остеомиелите на первый план выступают местные признаки болезни: наличие гнойной раны, перенесенная травма и деформация контуров конечности, покраснение и повышение температуры кожи, отек и болезненность мягких тканей на ощупь, боли при движении в пораженном участке тела. Общие симптомы менее выражены и обычно уходят на второй план.
При таких симптомах за остеомиелит можно принять абсцесс (отграниченное скопление гноя в мягких тканях), флегмону (распространенная гнойная инфекция в мягких тканях), рожистое воспаление, посттравматическую гематому (локальное скопление крови). Указанные состояния также требуют неотложной медицинской помощи.
При хроническом течении болезни к вышеуказанным симптомам добавляются перенесенный ранее остеомиелит и наличие свищевых ходов (округлые гнойные раны небольшого диаметра на коже, из которых поступает гнойное отделяемое).
Первая помощь при подозрении на остеомиелит
Посттравматический остеомиелит развивается через некоторое время (1 - 2 недели) после получения травмы, поэтому важно правильно обработать рану и своевременно обратиться к врачу. Если Вы получили обширную травму с нарушением целостности кожи, то полученную рану следует промыть мыльным раствором и 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата для того, чтобы механическим путем удалить микроорганизмы. Кожу вокруг раны следует обработать раствором бриллиантового зеленого, на рану положить стерильную салфетку (продается в аптеке). Салфетку можно пропитать 3% раствором перекиси водорода для остановки кровотечения. Конечность следует обездвижить. Можно приложить лед. Далее необходимо обратиться в травмпункт, где Вас осмотрит врач-травматолог.
Лечением остеомиелита, возникшего после переломов, а также операций металлоостеосинтеза занимаются врачи-травматологи. В остальных случаях (гематогенный остеомиелит, контактный остеомиелит) следует обращаться за помощью к врачу-хирургу в дежурный хирургический стационар или к хирургу поликлиники.
Нередко в случае гематогенного остеомиелита больные попадают в непрофильные отделения, в частности, в инфекционное или терапевтическое отделения. Однако после проявления симптомов поражения кости их переводят в хирургическое отделение.
Обследование в больнице при подозрении на остеомиелит
Для диагностики остеомиелита необходимо будет пройти следующее обследование. Сдать общий анализ крови и мочи, анализ крови на уровень глюкозы (для того чтобы выявить сахарный диабет). При возможности нужно сдать кровь на С-реактивный белок, который является чувствительным индикатором наличия воспаления.
При наличии открытой гнойной раны или свищевого хода выполняют посев гнойного отделяемого из них с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
Для визуального подтверждения наличия остеомиелита выполняют рентгенографию пораженного участка тела. Однако следует помнить, что рентгенологическая картина заболевания на 2 недели отстает от клинической, поэтому в случае острого остеомиелита явных изменений в начале болезни может и не быть.
На рисунке показана типичная рентгенологическая картина остеомиелита – полость в кости, патологический перелом.
Более чувствительным методом диагностики является компьютерная томография , позволяющая более детально рассмотреть дефекты костной ткани. Возможности компьютерной томографии превышает магнитно-резонансная томография . Последняя позволяет дифференцировать заболевания мягких тканей от пораженной кости, определить протяженность нежизнеспособных тканей. Поэтому при выборе между компьютерной и магнитно-резонансной томографией следует отдавать предпочтение последней.
Возможно выполнение ультразвукового исследования. Оно позволяет выявить скопление гноя в мягких тканях, наличие и протяженность свищевых ходов, изменения со стороны надкостницы, а также оценить кровоснабжение конечности.
Наиболее современный способ диагностики остеомиелита – радионуклидная диагностика. В основе метода лежит использование радиоактивных фармпрепаратов, которые специфически накапливаются в очаге воспаления, что позволяет на ранней стадии определить наличие разрушения костной ткани. К сожалению, это дорогостоящее исследование, требующее высокотехнологического оборудования и специального помещения, поэтому оно доступно только в крупных медицинских центрах.
Лечение остеомиелита
Лечение остеомиелита комплексное, возможно только в условиях стационара в травматологическом или хирургическом отделениях, включает в себя консервативные и хирургические мероприятия.
К консервативным методам лечения относят:
Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия – обычно назначают 2 -3 препарата (цефтриаксон, линкомицин, гентамицин) в течение длительного времени (3 - 4 недели), заменяя их на препараты из других групп (например, на ципрофлоксацин, абактал и др.);
дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение солевых растворов и проведение плазмафереза, проведение процедур ультрафиолетового и лазерного облучения крови – очищения плазмы крови от токсинов);
иммунотропная терапия – применение фармпрепаратов, повышающих активность иммунной системы (полиоксидоний);
назначение пробиотиков – препаратов, нормализующих микрофлору кишечника. Из-за массивной антибактериальной терапии развивается дисбактериоз. Для его коррекции назначают линекс, бифиформ;
назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови (пентоксифиллин, трентал);
местное лечение раны – перевязки с антисептическими мазями (левомеколь, левосин, 5% диоксидиновая мазь) и протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин), способствующими очищению и заживлению раны.
Хирургическое лечение остеомиелита заключается в санации гнойного очага (вскрытие и дренирование гнойных полостей), удалении секвестров - участки нежизнеспособной костной ткани и выполнении восстановительных операций. Выполнение последних необходимо вследствие образования дефектов кожи и костной ткани. К восстановительным операциям относят закрытие дефектов местными тканями, пломбировка костей различными препаратами и выполнение остеосинтеза (например, аппаратом Илизарова).
Ограничений по диете после операции нет. Необходимо полноценное питание, богатое витаминами и белками. Объем физической активности следует оговаривать с лечащим врачом индивидуально. Желательно отказаться от приема алкоголя, курения – они замедляют процесс заживления раны. При наличии сахарного диабета следует контролировать уровень сахара крови, в случае его повышения возможен рецидив болезни. В послеоперационном периоде и после выписки из больницы необходима лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение (электрофорез, фонофорез, магнитотерапия).
Возможные осложнения остеомиелита
Осложнения остеомиелита могут быть местного и общего характера.
К местным осложнениям относятся:
Абсцесс и флегмона мягких тканей – скопление гноя и гнойное пропитывание окружающих пораженную кость мягких тканей;
гнойный артрит – гнойное воспаление сустава, расположенного рядом с остеомиелитическим очагом;
самопроизвольные переломы – возникают при малейшей нагрузке из-за потери костной тканью прочности;
контрактуры – нарушение подвижности вследствие образования рубцов в мышцах, окружающих гнойный очаг;
анкилозы – потеря подвижности в пораженных гнойным артритом суставах;
развитие злокачественных опухолей .
К осложнениям общего характера относят:
Сепсис – заражение крови;
вторичную анемию – малокровие, развивается из-за угнетения кроветворения на фоне хронического воспаления;
амилоидоз – аутоиммунное заболевание, поражающее в первую очередь почки, трудно поддается лечению.
Профилактика осложнений остеомиелита
Частота развития осложнений и вероятность перехода остеомиелита в хроническую стадию напрямую зависит от времени обращения к врачу. Вот почему так важно обратиться к специалисту при первых признаках заболевания. Не следует заниматься самолечением: при наличии гнойного очага в кости или мягких тканях необходимо дать отток гною (выполнить операцию). До тех пор, пока это не будет выполнено, даже применение современных антибиотиков будет неэффективно.
Как говорил Артур Шопенгауэр: «Здоровье до того перевешивает все остальные блага жизни, что поистине здоровый нищий счастливее больного короля». Поэтому заботьтесь о своем здоровье. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.
Врач-хирург Тевс Д.С.